تفاوت داکیومنت و انکس چیست؟
داکیومنت چیست؟
روش اجرایی انکس ها را داکیومنت گویند
برای مثال داک 9859 روش اجرایی انکس 19 می باشد.
تنها داکیومنتی که خیلی مهم بود و به انکس تبدیل شد مربوط به ایمنی بود. انکس 19
سایت های خوب برای اجرای SMS :
تعریف ایمنی :
مجموعه اقدامات برای کاهش ریسک ها تا سطح قابل قبول
ایمنی به این معنا نیست که حادثه وجود نداشته باشد. چون هزینه این پدید هبسیار زیاد است.
بنابراین ما بدنبال این هستیم که ریسک های فعالیت ها را تا حد معقول کم کنیم.
حد قابل قبول:
حد قابل قبول هر شرکت متفاوت است
مثلا یک شرکت میگوید 0.3 زیر نرخ میانگین جهانی. اما این موضوع نیاز به هزینه دارد.
مثلا قطر ایرویز ممکن است سطح بالاتر از متوسط جهانی را بعنوان هدف انتخاب کند و هزینه آن را نیز پرداخت کند.
نگه داری سیستم ایمنی:
بعد از اجرا و پیاده سازی ، نوبت به نگهداری آن می باشد.
بهبود مستمر:
یک المنت از SMS می باشد.
Safety Data:
a defined set of facts or set of safety values collected from various aviation related sources, which is used to maintain or improve safety
D3M
data driven decision making
دنیا دارد به سمت این پیش می رود که ایمنی را بر اساس دیتا برقرار کند.
Hazard:
شرایطی که پتانسیل آسیب رسانی به تجهیزات داریم
تعریف Accident:
این تعریف در انکس 13 و انکس 19 نیز آمده است
An accident is defined as:
An occurrence associated with the operation of an aircraft which, in the case of a manned aircraft, takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons have disembarked, or in the case of an unmanned aircraft, takes place between the time the aircraft is ready to move with the purpose of flight until such time as it comes to rest at the end of the flight and the primary propulsion system is shut down, in which:
a) a person is fatally or seriously injured as a result of:
- being in the aircraft, or
- direct contact with any part of the aircraft, including parts which have become detached from the aircraft, or
- direct exposure to jet blast,
except when the injuries are from natural causes, self-inflicted or inflicted by other persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to the passengers and crew; or
b) the aircraft sustains damage or structural failure which:
- adversely affects the structural strength, performance or flight characteristics of the aircraft, and
- would normally require major repair or replacement of the affected component,
except for engine failure or damage, when the damage is limited to the engine, its cowlings or accessories; or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tires, brakes, fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin; or
c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.
چرا تعریف Accident مهم است ؟
بله چون در صورتی که incident باشد نیازی به اطلاع رسانی به کشوری نیست.
معادل فارسی:
Accident: سانحه
incident : حادثه
در صورت بروز سانحه پرسنل کشوری از طریق ADREP به اطلاع ایکائو می رساند
ایکرز مربوط به گزارش اپراتور ها به کشوری می باشد
این گزارشات به چه درد میخورد ؟
این اطلاعات سوانح به عنوان Safety recommendation به درد ما می خورد.
چون با توجه RCA انجام شده به ما میگوید که چکار کنیم که دیگر تکرار نشود.
سایت زیر بهترین گزارشات را در اختیار ما قرار می دهد:
سیستم چیست؟
مجموعه ای از اجزای به هم پیوسته
مدیریت:
هدایت و راهبری کردن
هدف:
سیستم بدون هدف فایده ندارد
خواهیم گفت که ابجکتیو یا تارکت در ایمنی چه معنایی دارد
ریسک :
در ریسک دو جز داریم
احتمال و شدت
احتمال از روی سوابق تعیین می شود
شدت از روی پیامد تعیین می شود
مثال : زمین خوردن یک فرد از عبور از یک مانع
احتمال آن از روی سوابق افراد عبوری تعیین میشود
شدت آن از روی سوابق و پیامد ها تعیین می شود
جایگذاری تصویر پرتاب شدن گلدان از طبقه یک و سه
بخش دوم:
قانونگذاران و چهار چوب ایمنی
مثلا انکس 13 یک sarp هست. چون هم استاندارد هست و هم RP
در ایران تا مدت ها SARP های ایکائو اجرا می شده و برای ارتقاء ایمنی به سراغ یازا رفته اند
IR یا Implementing rules بند هایی هستند که قید Shall در مورد |آنها ذکر می شود
AMC به معنای Acceptable means of compliance گویند
GM ها مثال هایی هستند که کار را برای ما راحت می کنند
از سال 95 در حال استفاده اجرای EASA هستیم
انکس 19 سال 2013 بوجود آمد
از سال 2014 اجرای آن الزام گردید (شروع به اجرای چهار فاز آن)
تا سال 2019 مقرر شده بود که همه آن را استقرار داده باشند
برای برخی کشور ها تا سال 2021 تمدید شده است
انکس 19 فصل 3
شش دسته از اپراتور ها الزام استقرار SMS را دارند:
ATO
Air Operator
AMO
DOA/POA holders
ATM ANS provider
Aerodromes
CAD به معنای Civil Aviation Directive می باشد که منای آن شیوه نامه می باشد.
iata
کار این انجمن قانون گذاری نیست
ولی اعطاکننده استاندارد می باشد
برای مثال وقتی یک شرکت گواهی نامه IATA را دارد یعنی IATA member شده و نشان می دهد که یک سطح معین از استانداد را داراست.
چهار چوب اصلیSMS:
1- خط و مشی و اهداف ایمنی
2-مدیریت ریسک ایمنی
3- تضمین ایمنی
4- ترویج ایمنی
طبق داک 9859 بخش 9.2.2
برای اجرای SMS در یک سازمان چهار فاز فوق باید اجرا شود. (ایمپلمنت شود)
1- اهداف ایمنی ذکر شود - توزیع شود- برای مثال این فاز اول است
مدل SHEL در داک 9859 :
میگوید ما چهار تا عنصر داریم که هر چهار مورد با انسان سر و کار دارند
S
software
رویه ها - پروسه ها
L
liveware
رابطه با انسانهای دیگر
مهم ترین عامل در بروز حوادث
زیرا ما در ارتباط با یکدیگر هنوز کامل نیستیم
E
Enviroment
رابطه انسان با محیط
H\
Hardware
رابطه انسان با سخت افزار
تفاوت Error ,violation
Error خطا - غیر عمد -
Violation یک اقدام عمدا صورت گرفته - تخطی- تخلف دانسته - عامدانه
تفاوت دیگر این است که در مورد اول به هیچ وجه Blaming صورت نمی گیرد. این باعث تقویت Safety culture می شود.
در صورتی که Error گزارش شود و سرزنش صورت بگیرد ، گزارش دادن ادامه دار نخواهد بود.
حتی در صورتی هم که نیاز به blame و مجازات وجود داشته باشد ، نباید توسط واحد ایمنی صورت بگیرد.
مدل پنیر سوییسی:
هم ارائه دهنده خدمات و هم کشوری می تواند از این مدل برای ریشه یابی علت حوادث استفاده کند.
2.3.7.1 از داک 9859
موانعی که میگذاریم برای جلوگیری از ریسک:
اموزش
قوانین مقررات
تکنولوژی
سه مورد فوق بعنوان حفره (در لایه های پنیر سوییسیس ) می باشد. لایه دفاعی حفره دارد.
مدل پنیر سوییسی به ما حفره ها را می شناساند و این به ما کمک میکند که Corrective Action م ناسب داشته باشیم.
ICAR ها
ایین نامه هایی که توسط هیئت وزیران به تصویب میرسد.
جیمز ریزن مدل پنیر سوییسی را ابداع کرده است
Acceptable Level در هر شرکت متفاوت می باشد.
برای مثال در یک شرکت ممکن است 2e باشد و یک شرکت 3C برای مثال
safety policy
در این بیانیه اهداف و چشم اندازهای شرکت بیان می شود.Safety Objective در این بیانیه باید مشهود باشد.
الزامات Safety policy
این بیانیه باید در دیدرس همه پرسنل شرکت باشد
تفاوت responsibility , accountability
در این است که Accountability قابل تفویض به دیگری نمی باشد اما responsibility می باشد.
تفاوت target , Objective
تارگت : به اهداف کوچک و خرده شده گویند
اما ابجکتیو : اهداف کلان و بلند مدت را گویند.
حال برای این تارکت ها یک Indicator می گذاریم. به صورت ماهانه باید تعداد مربوط به آن تارکت را حساب کنیم و تلاش و اقداماتی مناسب انجام دهیم تا به عدد مورد نظر برسیم
هدف باید Samrt باشد
s
specific
a
achivable
r
real
t
time tabled
,واحد ایمنی وظیفه دارد
همه قسمت ها را در مورد وظایف ایمنی آنها اگاه نماید
برای مثال از گزارشات از ابتدا تا انتهای آن گزارش ارائه شود.
SRB
هیئتی که در مورد اهداف کلان ایمنی صحبت تصمیم گیری می شود
در مورد تعداد این جلسات عددی ذکر نشده است
انچه در نظام نامه ذکر گردیده است باید رعایت شود
رییس SRB مدیر عامل می باشد
SAG
رییس SAG مدیر ایمنی می باشد
شرایط اضطراری چیست؟
شرط اصلی آن imidiate action می باشد. در واقع اکشن سریع نیاز می باشد.
شرط دوم آن : بازگشت به شرایط عادی در کوتاه ترین زمان ممکن می باشد.
برای مثال خراب شدن موتور یک شرایط اضطراری نمی سازد
اما فرود Emergency landing احتمال وقوع شرایط اضطرای وجود دارد
جزء 5
SMS documenttion
باید مشخص شود که چند سال نکه داری شود
برخی موارد به صورت مادام العمر نگه داری می شود برای مثال گزارش مخاطرات - کزارش سوانح -
در فصل 9 داک 9859 شمای کلی از SMS آورده شده است
مهمترین رکن SRM می باشد ...safety risk managment
چرا؟
چون هدف از SMS مدیریت ریسک ها و رسیدن به ALOSP می باشد.
از روش های شناسایی خطر :
آدیت ها
Safety survey
safety investigation
رویکردهای Hazard identificatiopn
روش Reactive:
مثال
زمانی که فرزند اول یک زوج معلول بوده است
اگر تلاش کنند که فرزند دوم معلول نشود روش reaactive دارند
روش predictive
اگر زوجی قبل از ازدواج به آزمایشگاه ژنتیک بروند دارند روش predictive را اجرا می کنند
یا برای مثال مطالعه دیتای FDR از نوع Predictive هست
مثال برای proactive:
انجام ممیزی - نظر سنجی ها -
مواردی که گزارش دهی آن اجباری می باشد
در داکیومنت SRR آورده شده است
این داکیومنت در سایت کشوری موجود می باشد
Safety report regulation
روش های ارزیابی ریسک: متودولوژی مهم است . متولوژی با ماتریس ارزیابی ریسک متفاوت می باشد
ماتریس ارزیابی ریسک بیس کار می باشد
روش های مختلف وجود دارد
برای مثال FMEA - یا
با توجه به سوابق می توان مقدار Probability را در نظر گرفت
نیاز به شواهد داریم
در مورد severity بدترین حالت ممکن را در نظر میگیریم
برای مثال در مورد برخورد پرنده احتمال را 2 میگیریم - این مورد نیاز به شواهد و سوابق دارد . ادعا میکنیم که با توجه به گزارشات و سوابق به این نتیجه رسیده ایم که احتمال ما 2 است
شدت را 4 میگیریم (بدترین حالت ممکن در برخورد پرنده را در نظر میگیریم)
2 در 4 ضرب می شود و 8 می شود
و در ناحیه زرد قرار میگیرد. باید یک مانع بگذاریم تا به ناحیه سبز برسیم.
تفاوت ایمنی و تضمین کیفیت :
در تضمین کیفیت به دنبال تطابق کامل با قوانین هستیم. چکلیست داریم و کاملا میدانیم که چه چیزی را باید رعایت کنیم. در این حالت ما Prescriptive Base هستیم
در تضمین ایمنی به دنبال رعایت حد نسبی ایمنی و حاشیه امن هستیم.
در این حالت ما Performance base داریم
به عبارت دیگر ایمنی یک علم مبتنی بر عملکرد می باشد و به دلیل سخت بودن سنجش عملکرد ، اجرای Safety assurance سخت تر می باشد.
مواردی که MOC باید در نظر گرفته شود
تغییر تکنولوزی
تغییر مدیریت
روت جدید
تغییر ناوگان
چرخه بهبود مستمر سیستم
plan
do
check
action
plan
do
check
به این چرخه PDCA گویند
رکن آخر
Safety Promotion می باشد
ایتم اول آن Safety Training
ایتم دوم آن Safety Communication می باشد
تفاوت Education و ،Training
